SMAS. Четыре буквы на страже юного овала

    18 нояб. 2019 г.

    «Доктор, а вы SMAS-лифтинг делаете?» – часто спрашивают пациенты врачей-косметологов.

    «Нет, это хирургическая зона ответственности» – еще десять лет назад отвечали косметологи. Но развитие высоких технологий и погружение в мир анатомии на диссекционных курсах расширили возможности врачей-косметологов – и теперь знания о поверхностной мышечно-апоневротической системе (ПМАС), или superficial musculoaponeurotic system (SMAS) плотно вошли в повседневную практическую жизнь врачей-косметологов.

    Введение

    SMAS (от англ. superficial musculoaponeurotic system). Этими четырьмя буквами принято называть поверхностный мышечно-апоневротический слой.

    Долгое время SMAS была известна только пластическим хирургам, которые работали с хирургическими методами коррекции, но в 2009 году в России была представлена система Ulthera® System, которая за счет микросфокусированного ультразвука позволяла воздействовать на связки, которые являются частью SMAS.

    Исторический экскурс

    Доктор Джоел Песса, автор учебника «Топография лица: клиническая лицевая анатомия» (Facial Topography: Clinical Anatomy of the Face), в одной из своих статей, посвященных анатомии SMAS, отмечает: «Тема фасций – и особенно их разделение и распределение для формирования фасциальных слоев и пустот – являлась источником бурных споров на протяжении всей истории медицины. Путаница вокруг основных терминов, описывающих фасции, привела великого анатома Малгайгна к мысли, сформулированной им почти 200 лет назад, что “шейные фасции появляются каждый раз в новом виде под пером каждого автора, который берется их описать”» [Pessa 2016].

    Эта путаница даже привела к предложениям запретить использование термина «пустоты» (spaces) [см. Guidera et al, 2014] и заменить его иными, более анатомически точными.

    В 2002 году в австрийском городе Инсбруке вышла любопытная публикация группы анатомов, которые, проведя гистологические исследования лицевых и шейных препаратов человека, заявили следующее: «В области лица не наблюдается присутствия SMAS нигде кроме области слюнных желез. В этой области SMAS толстая и прикрепляется к parotid sheath. Однако в щечной области она истончается, сходит на нет и не поддается диссекции». Далее авторы пишут о том, что в области шеи SMAS ими также не была визуализирована, вместо этого они отмечают, что первыми смогли определить фасции, покрывающие обе стороны платизмы. И именно эти фасции топографически связаны с подкожными слоями прилежащих областей. И именно эти фасции следует интерпретировать как «шейные маркеры» при проведении хирургических операций, а не руководствоваться так называемой SMAS [Gardetto et al. 2003].

    Впервые SMAS была открыта и описана как мышечно-апоневротическая структура в начале XX века Генри Греем в его ставшем классическим и каноническим учебнике по анатомии человека «Анатомия Грея». Он отмечал, что фасции являются фиброареолярными, или апоневротическими пластинками, различной толщины и прочности, и обнаруживаются в разных областях тела, включая внутренние органы (например, желудок).

    Кроме того, поверхностные фасции обнаруживаются подкожно почти во всем теле. Эти фасции связывают кожу с глубокой, или апоневротической, фасцией и состоят из фиброареолярной ткани, содержащей в своей структуре жир в разном объеме. Также поверхностные фасции сопровождают мышцы, например платизму и orbicularis palpebrarum в области век. В дополнение фасции соединяют кожу с подлежащими тканями, облегчают движение кожи, служат «каналом» для сосудов и нервов, питающих кожу, и сохраняют тепло тела, так как жир, содержащийся в ареолах, плохо проводит тепло.

    Важным годом в истории этой анатомической зоны стал далекий 1974-й. Именно тогда два пластических хирурга Владимир Митц и Мартин Пейрони впервые ввели в научный оборот аббревиатуру SMAS, которая и закрепилась за ней.

    Тогда эти авторы привели и свое описание и топографию, вошедшие и цитируемые ныне в подавляющем количестве научных статей и учебников: «Существует поверхностная мышечно-апоневротическая система (SMAS) в области околоушной и щечной области... Именно эту область следует с особым вниманием рассматривать при планировании и проведении хирургических вмешательств на лице…» [Mitz, Peyronie 1976: 80].

    Анатомический экскурс

    Как же описали SMAS Митц и Пейрони?

    Используя различные методики исследований (включающие диссекцию, артериографию, макро- и микроскопические исследования, ультрарадиографию и гистологию), ученые установили, что в щечной области и области околоушных слюнных желез SMAS присутствует всегда. «Иногда это толстый слой, иногда тонкий, но он тесно сплетен с остальными fascia superficialis лица и шеи… SMAS разделяет подкожный жир на два слоя. Суперфициально к нему, небольшие жировые дольки заключены в фиброзные перегородки (септы), распределяющиеся от SMAS по направлению к дерме. Чем глубже мы входим в ткань, тем жировые дольки становятся богаче и обильнее, он залегает между глубокими лицевыми мышцами и уже не разделяется такими фиброзными перегородками» [Mitz, Peyronie 1976: 80].

    Кроме того, SMAS продолжается с постериальной частью frontalis в верхней трети лица и с платизмой – в нижней трети лица [Mitz, Peyronie 1976: 81].

    Авторы далее замечают, что в области околоушных слюнных желез SMAS толстая, но чем больше она распределяется в щечную область, тем больше истончается и сходит на нет.

    В области околоушной слюнной железы SMAS при макро- и микроскопии выглядит как сетчатая, разобщенная от фасций структура, от 1 до 2 см в толщину. Может состоять из 1–3 слоев между фасциями слюнной железы и кожей. Иногда визуализируются фиброзные слои.

    В щечной области SMAS, наоборот, истончается и представляет собой продолжающуюся сеть, которая иногда входит в дерму. Эта сеть покрывает лицевые мышцы, в частности risorius, frontalis, orbicularis oculi, platysma.

    Владимир Митц, кстати, практикует и поныне. В 2016 году в частной переписке с корейскими пластическим хирургами он объяснил причину присвоения этому «слою» аббревиатуры SMAS – потому что он обнаружил мышечные клетки, включая risorius, и апоневротические клетки (фиброзные и многослойные) в одном хирургическом слое [Hwang K, Choi JH 2018: 3].

    Определения SMAS

    Невозможно выделить одно каноническое определение, которым можно было бы описать SMAS. Разные врачи и анатомы описывают ее отлично.

    Приведем наиболее частотные описания.

    База данных MeSH
    «SMAS – слой, лежащий между поверхностными жировыми пакетами и поверхностными лицевыми мышцами головы и шеи»

    SMAS – организованная фиброзная сеть, состоящая из платизмы, околоушной фасции и фибромышечного слоя, покрывающего щечную область. Эта система разделяет глубокие и поверхностные жировые ткани лица и имеет специфическую морфологию. Анатомически, SMAS лежит ниже скуловой дуги и выше мышечного тяжа платизмы. Фибромышечный слой SMAS интегрируется с поверхностной височной фасцией, frontalis и платизмой. SMAS также часто описывают как волокнистую дегенерацию самой мышцы-платизмы.

    Whitney, Zito [2019] описывают несколько физиологических вариантов SMAS. По их мнению, различия связаны с отсутствием последовательных крупномасштабных исследований на кадаверах с гистологическим и макроскопическим исследованиями. Так, они цитируют Khawaja et al., которые после проведения свыше 800 операций по подтяжке лица назвали SMAS поверхностной мышечно-апоневротической жировой системой (SMAFS). Они пришли к выводу, что существует шесть различных вариантов SMAFS, включая мембранный, жировой, смешанный (мембранно-жировой, мясисто-жировой), островковой (broken), мясистый и фиброзный.
    Кроме того, в SMAS распределяются жировые пакеты [Cotofana, S. and Lachman, N. 2019].
    Признано, что именно распределение жировой клетчатки отвечает за уникальность и красоту лица. По мнению Khawaja et al., описанные варианты определяются в более глубоких слоях SMAS, а некоторые варианты могут быть связаны с врожденной аномалией или травмами.
    Данная классификация важна для проведения операций лифтинга SMAS, потому что правильное определение типа ткани влияет на результат операции.
    Исследования кадаверов показали, что 80 % подкожного жира распределяется на лице и только 20 % приходится на шею. На лице 57 % жировой ткани располагается выше SMAS, 43 % – ниже SMAS, тогда как на шее 65 % жировой ткани локализуется выше платизмы и на 35 % ниже платизмы.
    В скуловой области представлена самая высокая концентрация жировой ткани [Raskin, LaTrenta 2007].

    Функции

    SMAS соединяет лицевые мышцы с дермой, передает, распределяет и усиливает активность всех лицевых мышц [Whitney, Zito 2019].

    Она тесно связана с поверхностными фасциальными плоскостями лица и шеи. Macchi et al. описывают SMAS как важнейшую анатомическую структуру для скоординированного сокращения мышц лица и обеспечения функциональной роли движения для выражения эмоций.

    SMAS-лифтинг

    Видимые проявления старения лица и шеи, в частности опущение нижней трети лица (поплывший овал), вызваны изменениями в SMAS.

    На сегодняшний день для возвращения лицу «юности» предлагается работать именно со SMAS [Okuda et al. 2019].

    Какие методики коррекции доступны на сегодняшний день?

    Хирургическая коррекция (ритидопластика)

    Хирургическая подтяжка лица долгое время была золотым стандартом в коррекции провисания нижней трети лица. Хирургические методы подтяжки, направленные на работу со SMAS, можно разделить на имбрикацию SMAS, боковую SMASэктомию с пликацией и лифтинг SMAS.

    Однако основными ограничениями метода являются риск осложнений, длительное время восстановления и квалификации хирургов. Процедура позволяет произвести коррекцию скул, мелолабиального жирового пакета и угла нижней челюстей. В области шеи методика дает хороший результат [e. g. Adamson et al. 2006; Pedroza et al. 2016].

    В последние годы были разработаны нехирургические методы подтяжки кожи.

    Микросфокусированный ультразвук (MFU)

    Еще одной методикой работы с зоной SMAS (поверхностная мышечно-апоневротическая система) является микросфокусированный ультразвук с визуализацией в реальном времени (MFU-V).

    Ультразвуковые волны давно применяются в медицине, однако в косметологии методика получила распространение благодаря аппарату Ulthera System, в котором впервые была реализована возможность использовать волны низкой энергии для воздействия на поверхностные слои кожи.

    MFU-V излучает энергию 0,4–2 Дж / мм2, частоту 4–10 МГц и глубину фокусировки 1,5–4,5 мм. При этом происходит нагрев ткани до температуры 60-70 °C, формируются небольшие зоны термокоагуляции сферической формы меньше 1 мм3, что позволяет запускать процессы неоколлагеногенеза без образования фиброзной ткани. Нагрев в этих зонах приводит к тому, что волокна коллагена в поверхностной мышечно-апоневротической системе, области платизмы, а также в глубокой ретикулярной дерме становятся денатурированными, сжимаются и стимулируют образование коллагена de novo [Alam et al. 2010].

    В 2009 году метод получил одобрение Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), и тогда же был представлен первый аппарат для ультразвуковой подтяжки лица Ulthera® System, позволяющий добиться видимого лифтинга тканей в области шеи, нижней, средней и верхней третей лица после однократной процедуры [Minkis, Alam 2014].

    В данном аппарате ультразвук сочетается с технологией Ulthera DeepSEE - визуализацией высокого разрешения (MFU-V), что позволяет врачу просматривать ткани до глубины 8 мм в режиме реального времени.

    В аппарате используются датчики, предназначенные для работы с разной глубиной тканей, что позволяет учитывать физиологические особенности каждого пациента, регулируя подачу энергии и глубину фокусировки ультразвука. Компания постоянно совершенствует протоколы ультразвуковой коррекции на аппарате Ulthera® System, что позволяет эффективно сочетать ультразвук с другими методами коррекции как лица, так и тела.

       

      

    Филлерная коррекция

    Методика была предложена в 2016 году и получила название supraSMAS lift [Sahawatwong et al. 2016]. Авторы предлагают относительно простой, консервативный метод, использующий инъекции гиалуроновой кислоты чуть выше поверхностной мышечно-апоневротической системы. Сонограммы показали расположение введенной гиалуроновой кислоты и влияние гиалуроновой кислоты под давлением на SMAS. Лифтинг тканей был виден уже после однократной инъекции и сохранялся до 26 недель.

    Сочетание боковой SMASэктомии с нитевым лифтингом

    Данная методика приобрела популярность после того, как было установлено, что только хирургическая подтяжка недостаточно эффектвина в коррекции птоза средней трети лица. Для исправления этого недостатка было предложено использовать нити. По мнению некоторых специалистов [Park TH1, Whang 2014] методика идеально подходит для пожилых пациентов со значительным птозом средней трети лица и выраженными носогубными складками.

    Заключение

    В современной анатомии фасции представляют перспективное поле для исследований и открытий. По мнению Pessa 2016, современные технологии и обращение к молекулярной биологии принесет огромную пользу для пластических хирургов.

    Предварительные данные предполагают, что SMAS имеет миофасциальную природу. Но именно молекулярная биология поможет поставить точку в извечном споре «Что есть SMAS?» Остается дождаться новых открытий и новых публикаций.

    Источник: https://www.1nep.ru/

     

    Похожие новости

    23 дек. 2015 г.

    Омоложение на 7 лет со SMAS-лифтингом

    Чтобы выяснить процент удовлетворенности пациентов операцией SMAS-лифтинг, специалистами было проведено исследование.

    05 дек. 2019 г.

    Блогер-фрик Саша Шпак показал, как выглядел 20 лет назад

    Эпатажный шоумен свое фото, сделанное задолго до всех своих операций.

    13 марта 2012 г.

    Новый вид трансплантации волос

    Американский врач Сануси Умар, автор нашумевшей методики трансплантации волос, считает, что прежний метод трансплантации волос имеет свои недостатки.

    13 сент. 2011 г.

    А вы готовы на пластику?

    В ходе проведенного опроса, темой которого было отношение россиян к пластической хирургии, было выявлено, что только 25% населения страны, для улучшения своей внешности, совсем не против обратиться за помощью к пластическому хирургу.

    01 июля 2015 г.

    Впервые за долгое время «женщина-кошка» вышла в свет.

    Джоселин Вильденштейн, одна из известнейших жертв пластической хирургии, после длительного перерыва снова вышла в свет. «Женщина-кошка», именно так прозвали Джоселин ее поклонники, была замечена на прогулке по улицам Нью-Йорка в компании своего бойфренда, дизайнера Ллойда Кляйна.

    01 июня 2016 г.

    "Заплатка" на язык, как метод коррекции веса

    Очень часто с недостатком свободного времени спорт, диеты или правильное питание отходят на второй план. Поэтому специалисты стараются разрабатывать новые методы коррекции веса.

    29 окт. 2013 г.

    Почти 200 лет со дня первой пластической операции.

    В октябре эстетическая медицина отмечает «годовщину» со дня проведения первой в истории пластической операции.

    17 дек. 2015 г.

    Высокие технологии вытесняют скальпель

    Американские пластические хирурги в своей практике успешно используют новый девайс, который позволяет делать хирургические манипуляции, а именно, липосакцию и фейслифтинг, не используя скальпель.

    02 мая 2014 г.

    Ботокс-одно из эффективнейших средств лечения повышенной потливости

    Из года в год растет популярность инъекций ботулинического токсина. Причем, инъекции ботокса активно делают себе не только женщины, но и мужское население.

    08 авг. 2013 г.

    Новый вид пластики.

    Европейцы приходят к пластическим хирургам для удаления мешков под глазами...

    Статьи по теме: Фейслифтинг

    Часто можно услышать от потенциальных клиентов клиник пластической хирургии высказывания о том, что вот, например, сделаю себе грудь, попу, ноги (нужное подставить) и заживу! И замуж выйду, и работу найду, и вообще все наладится! Так ли это, совпадают ли ожидания пациентов с послеоперационной реальностью, мы решили спросить у Дмитрия Крысина, ведущего пластического хирурга клиник эстетической медицины «Студиомед».

    Клиника Opera - подтяжка лица в Корее, коррекция двойного века. Доступная стоимость ринопластики в Корее, индивидуальный подход.

    В беседе с известным пластическим хирургом Александром Соколовым нам удалось выяснить, какие факторы влияют на успех работы с пациентами, желающими стать лучше, красивее и успешнее.

    Последние действия:
    Пользователь Newbody60 читает тему Мечтаю о новой груди!!
    Пользователь Anny читает тему Вопросы реабилитации после операции
    Пользователь Ленок))) читает тему Мечтаю о новой груди!!
    Пользователь Ленок))) читает тему Флудилка!!!