|
|
аугментационная маммопластика.
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
в начале кратко об элементах наружной анатомии передней грудной стенки и молочной железы (МЖ), в том числе – и о проблемах терминологии. В частности, английский термин «pole», обозначающий «скат»МЖ, многие ошибочно переводят как «полюс». Среди всех известных толкований слова «pole» значение «полюс» (наиболее удаленная точка) – далеко не первостепенное. Оно применимо к сфере (верхний полюс, нижний полюс), тогда как МЖ – это полусфера, полюсом которой можно было бы счи-тать сосок. Но «сосок» – термин, не нуждающийся в синонимах. Для смыслового перевода слова «pole» вполне правомерно выбрать наиболее сильные его значения: плоскость, очертания МЖ в профиль Точнее всего использовать термин «склон» – верхний или нижний. Далее обратим внимание на такие понятия, как границы, пятно и конус МЖ. Границы МЖ, на определении которых основаны все метрические системы подбора имплантатов, – это понятие весьма условное. Достаточно точно можно определить лишь нижнюю (по линии субмаммарной борозды) и медиальную границы. Верхнюю же и латеральную каждый хирург определяет в соответствии со своим личным представлением об анатомии МЖ. Более продуктивным считается заимствованное из англоязычной литературы понятие о пятне МЖ как о проекции холма МЖ на переднюю грудную стенку и предлагается определять не отдельные пограничные точки, а пятно целиком Так и поступают, не осознавая этого, тысячи хирургов, когда отмечают на грудной стенке круг, который после аугментации станет новым пятном МЖ.. Если пятно – понятие условно двумерное, то конус МЖ – объемное, трехмерное. Конус – это холм МЖ, возвышающийся над плоскостью передней грудной клетки (если пациентка лежит), или высту-пающий спереди от плоскости (если пациентка стоит) (рис. 1).
Нравится
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
В основании конуса – пятно МЖ. Понятия пятно и конус МЖ можно хорошо проиллюстрировать на примере постмастэктомических пациенток. Здоровая МЖ представляет собой конус, в то время как оставшаяся после мастэктомии площадка, это по сути плоскость, на которой хирург размечает пятно, чтобы на его основании выстроить новый конус (рис. 2). Другими словами, реконструкция МЖ – это воссоздание пятна и конуса МЖ. Аугментационная маммопластика (АМ) – это создание заново и того, и другого. Вот почему ошибочен тезис «основание имплантата не должно выходить за пределы МЖ». Изначальное пятно всегда меньшего диаметра, и асимметрия пятна (это хорошо видно на фотогра-фиях пациенток с поднятыми руками, когда сглаживается субмаммарная борозда). Поэтому устранить асимметрию пятна МЖ с помощью имплантатов раз-ных объемов невозможно – ведь имплантаты меняют не только пятно, но и конус. С другой стороны, асим-метрия пятна может быть ложной, как, например, у пациенток со сколиозом. Рис.2 а)Разметка пятна у пациентки после мастэктомии с нормальной грудной стенкой: высота пятна 7 см, меридиан пятна в его краниальной точке должен располагаться на 9,5 см от срединной линии и продолжаться прямой линией каудально, удаляясь от средней линии тем больше, чем выше будет воссоздаваемый конус МЖ (б); медиальная часть пятна целиком во фронтальной плоскости (в); часть пятна латеральнее меридиана изогнута на 45 градусов к фронтальной плоскости и не видна при взгляде в 3/4 с противоположной стороны (г); латеральная граница пятна (и холма) нормальной МЖ примерно на передней подмышечной линии(г)
Нравится
Нравится
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Наконец, с позиций пятна легко объяснить суть проблемы тубулярности МЖ. Тубулярность – это патологическое уменьшение размеров пятна МЖ, отлично показанное на схемах, со-провождающих классификацию Grolleau (рис. 3)
Нравится
Нравится
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Большое значение для АМ имеет расположение пятна относительно фронтальной плоскости. Грудная клетка не бывает плоской. В общем случае она имеет овальную форму, поэтому пятно загибается под углом приблизительно 45° к фронтальной плоскости. Центр протеза приходится на меридиан (сосок), где и будет наибольший прирост проекции конуса МЖ. Но лате-ральная половина имплантата не будет участвовать в приросте проекции. У пациенток с воронкообраз-ной грудной клеткой, пятно, напротив, почти цели-ком лежит во фронтальной плоскости, поэтому вся масса протеза идет на прирост проекции МЖ кпереди (рис.4). У пациенток с истинной воронкой пятно лежит в яме. Поэтому прирост проекции МЖ при АМ у таких пациенток очень мал. При бочкообразной грудной клетке пятно отстоит от фронтальной пло-скости больше чем на 45°; отсюда латерализация МЖ. Основная масса прироста проекции в таких слу-чаях находится латеральнее меридиана (рис. 5). рис.4 Плоская или слегка воронкообразная грудная клетка: пятно МЖ целиком во фронтальной плоскости(а, б); латеральная граница нового созданногопутем эндопротезирования пятна много кпереди от передней подмышечной линии, соски ориентированы кпереди, вся масса имплантата «работает» на увеличение проекции по всему пятну (в, г) рис.5 При истинной воронкообразной груди пятно в «яме» и прирост проекции конуса мал
Нравится
Нравится
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Большое значение для АМ имеет расположение пятна относительно фронтальной плоскости. Грудная клетка не бывает плоской. В общем случае она имеет овальную форму, поэтому пятно загибается под углом приблизительно 45° к фронтальной плоскости. Центр протеза приходится на меридиан (сосок), где и будет наибольший прирост проекции конуса МЖ. Но лате-ральная половина имплантата не будет участвовать в приросте проекции. У пациенток с воронкообраз-ной грудной клеткой, пятно, напротив, почти цели-ком лежит во фронтальной плоскости, поэтому вся масса протеза идет на прирост проекции МЖ кпереди (рис.4). У пациенток с истинной воронкой пятно лежит в яме. Поэтому прирост проекции МЖ при АМ у таких пациенток очень мал. При бочкообразной грудной клетке пятно отстоит от фронтальной пло-скости больше чем на 45°; отсюда латерализация МЖ. Основная масса прироста проекции в таких слу-чаях находится латеральнее меридиана (рис. 5). рис.4 Плоская или слегка воронкообразная грудная клетка: пятно МЖ целиком во фронтальной плоскости(а, б); латеральная граница нового созданногопутем эндопротезирования пятна много кпереди от передней подмышечной линии, соски ориентированы кпереди, вся масса имплантата «работает» на увеличение проекции по всему пятну (в, г) рис.5 При истинной воронкообразной груди пятно в «яме» и прирост проекции конуса мал
Нравится
Нравится
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Выше было сказано, что верхнюю и латеральную границы МЖ (в нашем контексте – пятна МЖ) не-возможно определить объективно. Однако в ряде случаев, в частности при гипомастии, возникают проблемы и с определением нижней границы пятна МЖ. По мнению опытных хирургов, желанная для пациентки нижняя граница пятна МЖ (она же – субмаммарная борозда) совпадает с нижней кромкой такого необходимого предмета женского туалета, как бюстгальтер. След его нижней кромки на коже в большинстве случаев задает положение желаемой, то есть новой субмаммарной борозды. Кстати, это касается не только гипомастии. В ряде случаев, даже при выраженной субмаммарной борозде,привычное и удобное для пациентки положение бюстгальтера не совпадает с границами МЖ. Идея использования бюстгальтера не по назначению понравилась не всем хирургам. По их мнению, система наружных сайзеров фирмы Eurosili-con незаменима при предоперационном консульти-ровании, так как позволяет женщине лучше оценить не только объем и форму, но и вес имплантата. Основными обучающими материалами курса стали видеопрезентации профессора А.М. Боровикова и доктора А.В. Росса. Первым свою пациентку представил А.М. Боровиков. Видеоматериал включал в себя все этапы работы – предоперационную консультацию, разметку, выбор имплантата, кармана и доступа, ход операции, послеоперационные результаты и даже такую новинку для российских слушателей, как 3D-моделирование и симулирова-ние. На этапе предоперационного консультирования Алексей Михайлович не прибегает к метрическим системам подбора имплантатов. Главную роль он от-водит, опять же, бюстгальтеру (поиск пятна), на вто-ром месте сайзеры с разницей примерно 150–200 мл справа и слева. Разница должна быть заметной, что-бы и первая, спонтанная реакция пациентки, была четко определенной: «Мне нравится там, где по-больше» или «Нет, справа слишком много», но только не недоуменное пожимание плечами. Речь идет не о подборе размера протезов, а о получении самого об-щего (и самого важного) представления об устремлениях пациентки. Детали (плюс–минус 25 мл) хирург оставляет за собой. Форма имплантата (круглая или анатомическая) не имеет значения. В конечном ито-ге, считает профессор Боровиков, пациентка обра-тилась к хирургу за помощью, таким образом, она предоставляет ему право принимать решения. Реак-ция зала была бурной – как же так, ведь пациенты обращаются к нам, чтобы изменить свою внешность в соответствии со своими собственными представле-ниями! Разве в паре «хирург–пациентка» решающее право выбора не за последней? «Да, я сам некогда полагал именно так», – говорит профессор, – «Одна-ко со временем перешел в противоположный лагерь. А к какому лагерю будете принадлежать вы – это ваше дело».
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Разметка начинается с проведения средней линии. Затем проводятся меридианы. Принято считать, что меридиан начинается от середины ключицы и проходит через сосок. Однако,обрати мвнимание на то, что на деле то, что мы называем серединой ключицы, является границей между ее медиальной и средней третью (ведь латерально ключи-ца простирается вплоть до акромиального отростка лопатки). В остальном, разметка – это определение очертаний будущего пятна МЖ и вслед за этим – гра-ниц кармана.В представленном профессором видеоматериале установка имплантата производилась субмаммар-ным доступом в субгландулярный карман. Вопрос: «Неужели выбор доступа, кармана и т.д. про-изводится хирургом без учета мнения пациентки?» ответ профессора«Что вы, конечно, пожелания пациентки учитываются, но… чаще они мешают. Па-циентка не может виртуально провести несколько жизней с разными протезами, чтобы выбрать наи-более подходящий вариант, а вы можете сделать это за нее, вызывая в памяти, собственной или вашего ноутбука, отдаленные наблюдения десятков по-добных случаев. Пациентка думает, что результат –скульптурная константа («хочу грудь, как вот эта»). Она, как и большинство обычных людей, не берет в расчет философское «все течет». А хирург, вне за-висимости от его философских пристрастий, обязан учитывать переменчивость любого результата. Опыт говорит ему, что поначалу заметное увеличение МЖ озадачивает ее владелицу, затем наступает адапта-ция и фаза полной удовлетворенности. Но и она не-избежно сменяется третьей фазой «можно было бы и побольше» или «все провисло». У пациентки такого опыта быть не может, поэтому обязанность врача – подыскать вариант с наибольшим количеством счаст-ливых «человеко-лет» на этой известной только ему шкале времени, шкале неизбежной смены фаз вос-приятия результата. Ну и какова же здесь роль сию-минутного мнения пациентки? Какова роль ее «тыка-ния» пальчиком в конкретный объем, типоформу или фирму-изготовителя имплантатов? Она ведь не по-нимает прогностической значимости физических свойств покровных тканей и, тем более, динамики этих свойств со временем. Какова значимость всяческих измерительных алгоритмов, в принципе не спо-собных предугадать эту динамику?
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Какова, скажите, роль всяческих имитаций результата, будь то при-митивный вкладыш в бюстгальтер или «наворочен-ный» 3D-морфинг? Имитации обещают ей застыв-шую статую. Они на грани торгашеского обмана, что косвенно признают и производители вкладышей или 3D-симуляций, когда говорят о «высокой коммерче-ской отдаче», «большом проценте конвертации посе-тительницы в пациентку», то есть в покупательницу. На эти риторические вопросы профессор Боровиков дает собственный ответ: «Выбирает хирург, а не па-циентка, у которой в принципе не может быть адек-ватной информированности о ней самой. У хирурга такая информированность есть – на основе опыта со-тен подобных случаев». Интересно, что здесь профес-сор сближается с позицией Дж. Теббеттса, которому он всегда оппонировал в российской прессе [3]. Стоит упомянуть, что А.М. Боровиков рекомен-дует смазывать имплантаты стерильным гелем, что облегчает установку их в карман и предотвращает осаднение краев раны. Профессор настаивает на ис-пользовании интраоперационных сайзеров – это позволяет точно оценить степень готовности кар-мана, а также исключить возможность разрыва или дополнительной микробной контаминации имплан-тата при «пробной» установке. Ушивание разреза в субмаммарной борозде одновременно фиксирует эту зону к глубокой фасции для обеспечения совпа-дения послеоперационного рубца с бороздой. Алек-сей Михайлович также советует дренировать карман перед установкой как сайзера, так и имплантата. Это не только облегчает установку имплантатов, так как позволяет вывести воздух из кармана, но и предот-вращает развитие подкожной эмфиземы с крепи-тацией. Есть данные о рентгенологической картине пневмоторакса на следующий день после АМ [4]. Ко-личество воздуха в плевральной полости при этом не превышает нескольких кубических сантиметров и не представляет никакой опасности для жизни, но все же… Что касается постоянных дренажей, их установка не является обязательной, считает профессор Боро-виков, однако, он еще ни разу не пожалел о том, что поставил дренаж, а вот о том, что не поставил, жа-леть приходилось. На видеоматериале профессор выводит дренаж через основную рану, однако слуша-телям рекомендует делать это через контрапертуру. Следующим свою пациентку представил Андрей Владимирович Росс. В видеопрезентации доктора Росса также была показана новинка предопераци-онного консультирования – 3D-моделирование и си-мулирование. Моделирование проводилось на си-стеме Vectra. Андрей Владимирович показал, что при симуляции результата с имплантатом в 300 мл грудь выглядела значительно меньше, чем реальный результат.
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
С докладчиком согласился Э.В. Мамедов, имеющий самый большой опыт по работе с данной системой. Доктор Мамедов отметил, что система Vec-tra нуждается в индивидуальной настройке, чтобы соответствовать алгоритму работы каждого конкрет-ного хирурга. В противном случае результат симули-рования не будет совпадать с реальностью. Вопросы 3D-моделирования и симулирования подробным об-разом обсуждаются в этом номере журнала [5]. Доктор Росс не стал останавливаться на описании предоперационной разметки, отметив, что основ-ные ее этапы и алгоритм не отличаются от таковых предыдущего лектора. Установка имплантатов про-изводилась из центрального доступа через инфра-ареолярный разрез. Андрей Владимирович советует обходить ткань железы снизу, что, по его мнению, предотвращает повреждение ацинарно-протоковой системы МЖ. На это доктор Боровиков заметил, что он эстетический хирург, и пациентка обращается к нему именно за эстетическим улучшением конту-ров МЖ. «Идя в операционную, я думаю не о том, как сохранить лактацию», – говорит профессор, – «а пре-жде всего о том, как создать лоскут, достаточный для надежного укрытия имплантата. Мне не важно, что в него войдет – только кожа с подкожно-жировой клетчаткой, железистая ткань, мышца – главное, что-бы его толщины хватило для укрытия протеза». Прав-да, доктор Боровиков считает, что при центральном доступе через собственно ткань железы повреждает-ся не более 1% протоковой системы, так что инфра-ареолярный разрез навряд ли отрицательно скажет-ся на лактационной функции. Доктор Росс сформировал частичный субпекто-ральный карман и дополнительно укрыл нижнюю кромку имплантата мышечно-фасциальным лоску-том прямой мышцы живота, создавая так называе-мый «балкон», так как он считает, что такой маневр позволяет избежать пальпируемости нижней кром-ки у пациентки с тонкими покровными тканями. Од-нако в зале эта идея была встречена без энтузиазма. Формирование мышечно-фасциального балкона, по мнению многих участников курса, значительно усложняет операцию и увеличивает операционную травму, а преимущества этой методики спорны. Не-которые слушатели, в том числе и доктор Мамедов, высказали мнение, что отслойка прямой мышцы живота может способствовать смещению протеза ниже субмаммарной борозды (другими словами, сползанию его на живот). Доктор Росс утверждал, что в его практике таких осложнений не было. Про-фессор Боровиков отметил, что такой карман даст послеоперационную картину «поджатости» нижне-го склона и «бугра» верхнего склона за счет того, что мышечно-фасциальный балкон сильнее сжи-мает протез, и силиконовый наполнитель смещает-ся в сторону наименьшего сопротивления,т.е кверху
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
На форуме: 9 лет и 8 месяцев
Сообщений: 8893
Сказал(а) спасибо: 4 раза
Поблагодарили: 6 раз в 6 сообщенях
|
Однако, продолжил профессор, можно ожи-дать, что имплантат будет работать как тканевый экспандер, и со временем произойдет сглаживание верхнего склона таким образом, что линия от клю-чицы до соска в профиль станет абсолютно прямой. По мнению Алексея Михайловича, а вместе с ним и многих в зале, это полностью удовлетворяет эсте-тическим представлениям пациентки. К сожалению, доктор Росс смог представить только ранние по-слеоперационные фото пациентки, так как опера-ция была произведена относительно недавно. Что ж, можно отметить, что ранний результат действитель-но соответствует картине, описанной профессором. После короткого перерыва участники курса вновь вернулись в зал, где до обеда происходила свобод-ная дискуссия. Обсуждались следующие вопросы: варианты расположения края большой грудной мыш-цы по отношению к соску, особенности техники вы-полнения центрального доступа через железу, про-блема двойной складки («double bubble») и способы ее решения. Алексей Михайлович также говорил о значении пока еще малоизвестной российским слу-шателям септы Вюрингер в кровоснабжении МЖ и ее роли в эстетической хирургии [6, 7]. Из зала звуча-ли традиционные, но вечно злободневные вопросы. «Как же можно обойтись без опоры на измерения?» «Поначалу никак», – отвечал профессор. Пока опыт, обратная связь, то есть память о сотнях результатов не научат вас создавать виртуальный образ аугмен-тируемой груди, у вас нет иного поводыря, кроме цифровых инструкций. Поверьте, с годами вы увиди-те ограниченность, и даже ошибочность, всяческих алгоритмов, и не потому, что их авторы хотели вас обмануть. Тот самый ваш опыт сложится из десятков и сотен факторов, учитываемых в большинстве сво-ем подсознательно, но, тем не менее, более важных для результата, чем дюжина стандартных измерений. И вы перестанете слепо верить в эту дюжину и начне-те верить себе, то есть тому самому множеству фак-торов, которые вы попросту не можете пока рациона-лизировать, изложить на бумаге. В ходе вечерней сессии свои доклады слушателям представили как известные специалисты по АМ, так и молодые пластические хирурги. Сессию открыл А.Х. Исмагилов из Казани докладом «Аугментаци-онная маммопластика. Трансаксиллярный доступ». В начале своего доклада доктор Исмагилов про-вел краткое сравнение известных на сегодняшний день доступов АМ – субмаммарного, центрального и аксиллярного. При этом докладчик подчеркнул, что субмаммарный доступ при всей простоте и до-ступности имеет такой существенный недостаток, как заметный рубец. Кроме того, субмаммарный разрез может заживать с образованием гипертро-фического или келоидного рубца. Центральный до-ступ в этом отношении предлагает пластическому хирургу больше преимуществ, так как разрез в пиг-ментированной части ареолы хорошо заживает, а рубец не бывает гипертрофированным или кело-идным. С другой стороны, при заживлении разреза может происходить рубцовая деформация контуров сосково-ареолярного комплекса (САК).
победительница акции за апрель 2015!
меня оперировал лучший хирург Абовян Г.Р.евросиликон 255.увеличение груди.
|
|
